Imię i nazwisko (lub nazwa firmy) (wymagane) Adres (ulica nr domu/nr lokalu, miejscowość) (wymagane) Data wykonania odczytów * (wymagane) Wskazanie wodomierza 1 (m³) (wymagane) Wskazanie wodomierza 2 (m³) Wskazanie wodomierza 3 (m³) Adres email (wymagane) Kod klienta (z faktury) Uwagi Δ
