Imię i nazwisko (lub nazwa firmy) (wymagane)
Adres (ulica nr domu/nr lokalu, miejscowość) (wymagane)
Data wykonania odczytów * (wymagane)
Wskazanie wodomierza 1 (m³) (wymagane)
Wskazanie wodomierza 2 (m³)
Wskazanie wodomierza 3 (m³)
Adres email (wymagane)
Kod klienta (z faktury)
Uwagi
